Bệnh nhân nam giới 46 tuổi, nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhân dân 115 với bệnh sử là sau khi nhậu vào buổi trưa thì bệnh nhân nôn rất nhiều lần. Sau đó, bệnh nhân đau bụng trên rốn, lan ra khắp bụng, đau nhiều khiến khó thở.

Bệnh nhân không sốt, vẫn tiêu tiểu được. Buổi chiều bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau khắp bụng, đau nhiều vùng thượng vị lan ra sau lưng. Chẩn đoán ban đầu được đặt ra là theo dõi viêm tụy cấp, chưa loại trừ thủng dạ dày tá tràng.

Bệnh nhân được đặt thông dạ dày và đề nghị chụp CT-Scan bụng có cản quang. Kết quả CT-Scan có thâm nhiễm mỡ 1/4 bụng dưới phải, nghi ngờ chưa rõ là khí trung thất hay thoát vị dạ dày. Chuyên khoa Ngoại lồng ngực mạch máu khám bệnh nhân tỉnh, âm phế bào rõ 2 bên, không khó thở nên chưa xử trí thêm.

Bệnh nhân được nhập lên khoa Ngoại tổng quát theo dõi và được đề nghị làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán: CT-Scan ngực bụng, nội soi dạ dày và chụp dạ dày có thuốc cản quang tan trong nước Xenetic. Các kết quả trả về: Công thức máu có bạch cầu 22.150/mcl, Neutrophil 88,6%.

Khi nội soi dạ dày, bác sĩ phát hiện bệnh nhân bị rách tâm vị thực quản dưới nham nhở, diện rách rộng, gồ cao, đáy sâu chưa loại trừ thủng bít.

Bệnh nhân được bác sĩ tua trực khám và quyết định phẫu thuật mở ngực trái ghi nhận góc tâm hoành trái nhiều giả mạc trắng, tụ dịch đục, khối viêm dạng đám quánh ở trung thất sau bọc thực quản kéo dài một đoạn 20cm từ cơ hoành đến ngang rốn phổi trái, tụ mủ đóng kén.

Bác sĩ Ngoại lồng ngực - mạch máu đã bóc tách, mở rộng, rửa ổ áp xe và đặt vào khoang lồng ngực hệ thống tưới rửa cùng với ống dẫn lưu màng phổi trái.

Ekip khoa Ngoại tổng quát thám sát vùng bụng thấy bụng sạch nhưng quanh thực quản bụng và tâm vị bị bầm. Di động kéo thực quản bụng và đáy vị xuống, bơm chất chỉ thị màu ghi nhận thấy có đường rách thực quản dài 3cm ở cạnh trái thực quản cách tâm vị 2 cm.

Bệnh nhân đã được phẫu thuật khâu lại lỗ thủng thực quản, có đắp một phần mạc nối lớn lên đường khâu. Bệnh nhân được đặt thêm 2 ống dẫn lưu bên cạnh phải - trái thực quản bụng và được mở dạ dày nuôi ăn theo PP Witzel.

Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng (Imipenem, Nafloxin, Metronidazole) và theo dõi tại khoa Hồi sức ngoại 3 ngày.

Hiện, bệnh nhân đã tự thở được, giao tiếp được và được chuyển đến khoa Ngoại lồng ngực - mạch máu theo dõi và điều trị tiếp. Bệnh nhân tiếp tục được tưới rửa khoang màng phổi trái, nuôi ăn qua thông dạ dày kèm dinh dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ. Nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến tốt có thể rút dần các ống dẫn lưu và cho xuất viện trong vài ngày tới.

Các bác sĩ khuyến cáo, vỡ thực quản tự phát như trường hợp nêu trên là một bệnh lý hiếm gặp chỉ chiếm 10% số ca tổn thương thực quản nhưng lại có tỷ lệ tử vong rất cao. Nôn ói là nguên nhân thừng gặp nhất của gây vỡ thực quản tự phát.

Việc chẩn đoán sớm trong vòng 12-24h đầu sẽ cho kết quả điều trị khả quan nhất. Tùy thuộc vào những điều kiện nêu trên mà bác sĩ có thể điều trị bảo tồn, nội soi thực quản hoặc phẫu thuật.

Trên thực tế, chẩn đoán vỡ thực quản tự phát sau nôn ói thường không dễ dàng nếu triệu chứng không điển hình, thường dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa khác như rối loạn tiêu hóa, trào ngươc dạ dày thực quản hoặc viêm tụy cấp. Do đó, có thể dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị trễ, tiên lượng khá xấu cho bệnh nhân.

Nguồn: Phapluatplus.vn